従業員数： 75+
企業年数：12年
産業分野：ヘルスケア, ペイメント
部門：経営・管理部門
保険金の未払いは、病院や医療機関にとって収入減の要因の一つです。医療費請求処理を滞りなく行うため、医療機関は、クレイム・スクラバー（請求データチェックソフトウェア）を使用します。このソフトウェアは、初回請求で医療費の支払いが承認されるよう、医療機関の経費プロセスをサポートします。
2009年、医療費請求業務を専門とするOS Healthcare社のCEO兼創設者であるLori Zindl氏は、efficientC社を発足させました。efficientC社は、病院やクリニックの収益を効率よく増加させるため、否認防止機能を備えたプラットフォームを開発しました。
このプラットフォームは、クリアリングハウスとクレイム・スクラバーの機能を、BIツール・アナリティクスと組み合わせました。これにより、クライアントである病院や医療機関が、保険会社からより早く、そしてより少ない否認率で支払いを受けられるようになりました。
米国において、医療費請求のプロセスは特に複雑です。1回目の保険請求が否認された場合、2回目の請求が拒否される確率は60％です。一度も支払われない可能性もあります。「Becker's Hospital Review」によると、請求のやり直しにかかるコストは、1件あたり平均118ドルにもなり、収益性の低下につながります。
第三世代BIツールSisenseに切り替える前、efficientC社は、別の組み込み型分析ソリューションを使用していました。「このBIツールは非効率的で拡張性がないことに気づきました。ダッシュボードを準備し、実際に使えるよう導入するには、多くの時間とリソースが必要でした」と、Lori Zindl 氏は言います。我々の顧客は、社内外のユーザがより速く分析結果を取得でき、最小限のスタッフで効率よく改善でき、そして長期に渡って拡張が可能なソリューションを求めていました。
efficientC社は、顧客の一次審査通過率（初回審査通過の割合）を、業界平均の75～80%から90～95%に引き上げることを業務目標に設定しました。
「Sisenseを活用することで、弊社CEOや顧客が目指すビジネスケースを実現できるようになりました」と、efficientC社の製品開発・戦略担当ディレクターMichael Schram氏は言います。Sisenseを搭載したefficientC社の分析プラットフォーム「Insights」を活用することで、医療機関にとって重要なKPIを、迅速に、そして確実に提供することができます。
我々の顧客は、インタラクティブなダッシュボードで医療請求データを確認し、収益を生み出す支払い傾向を分析することができます。また、支払いサイクルで遅れをとっている案件は、フラグを立てて原因を調査し、フォローアップすることができます。
さらにBIツールSisenseには、ユーザの要望に迅速に対応するための柔軟性や拡張性が備わっています。例えば、ある顧客の6ヶ月分データからレポートを準備するには、約20分かかっていました。Sisense導入後、このレポート作成を自動化しました。その結果、このレポートを5～10秒で表示できるようになりました。より期間を絞った小さなデータセットでは、さらに短時間で準備が可能です。分析結果の解析時間が短縮されたことで、より多くのことを達成することができるようになりました。ある病院は、導入後6ヶ月で請求拒否を40%近くも減らすことができました。
さらに、直感的で使いやすいダッシュボードのおかげで、使用率と採用率が上昇しました。「ほとんどのユーザが、我々のダッシュボードを毎日使っています」と、Zindl氏は言います。また、Schram氏も「シンプルな操作性とスピード感が素晴らしいです。また、我々の提案の一部として、Sisenseが創出するバリューを顧客に提供できるようになったことも、大きなプラスです」と、加えます。
第三世代BIツールを提供するSisense社の革新的な企業文化により、efficientC社は自社の分析ツールプラットフォームの差別化に成功しました。Schram氏は、競合製品がひしめくヘルスケア・請求テクノロジー分野でのビジネスを、オリンピックのフィギュアスケーターに例えて説明します。「最も技術的に優れたフィギュアスケーターであるだけでは不十分です。金メダルを獲得するためには、スピード、流動性、華麗さなど、あらゆる技術的要素を取り入れる必要があります。クリアリングハウスとして、競合製品のようにすべての技術的能力を持つこともできます。しかし、シームレスに、そして優秀なユーザエクスペリエンスを提供することが、この競争を勝ち抜くための鍵であると、確信しています。」
Schram氏が語る方向性は、efficientC社のアプローチと戦略の成功を物語っています。95%の顧客の医療請求が20日以内に支払われ、キャッシュフローは平均15%改善しました。導入後60日間で拒否が40%減少し、現金回収が増加しました。
また、efficientC社は次の段階であるアナリティクス主導の企業になる準備ができています。最先端BIツールSisenseのAI駆動型予測機能を活用し、顧客のキャッシュフロー予測を可能にしています。
「我々は、医療請求の否認防止領域で、本当に最高の製品を持っています。Sisense社とのパートナーシップ、その分析プラットフォームのおかげです。Sisenseはゲームチェンジャーであり、これからも我々のビジネスを前進させ、分析およびAI領域において、更なる飛躍をもたらしてくれるでしょう。」
– Michael Schram, Director of Product Development & Strategy, efficientC.
※本記事は、「Healthcare claims processor achieves 95% success rate for customers with Sisense analytics」を翻訳・加筆修正したものです。